肿瘤科医生：乳腺癌

道格·布莱尼博士
斯坦福医学中心

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请记住，癌症通常具有几个特征。正常细胞不受控制地生长，这种细胞已经获得或弄清楚了如何侵入正常组织，扩散到身体的其他部位并在那里生长。因此，种子开始生长，并为其带来血管和营养。

乳腺癌是始于乳房的癌症。男人和女人都会患乳腺癌。它在女性中更为常见，因为女性比男性拥有更多的乳房组织。但是，乳腺癌有一些特殊或相对不寻常的方面。它是我们可以通过体检早期发现的少数癌症之一。

妇女现在有权检查自己。 40或50年前，检查自己的乳房或有溃疡性或血性大病变是可耻的。初诊时，我们发现许多大型且不受控制的乳腺癌。现在，我们发现的大多数癌症或者是在乳房X线照片上发现或发现的，或者是由女性或其性伴侣本身发现的，因此我们有机会在乳腺更早且更容易治疗的阶段发现癌症。如果可以及早发现，我们可以使其消失并永远远离。

发现乳腺癌的最常见方法是感到肿块或乳房X线照片异常。它可能发生，但是如今这很不寻常，因为可能发生乳头出血或乳头溢液。如果确实如此，那并不意味着癌症。但这当然是应该调查的东西。

我认为我会想到的两种主要乳腺癌是：

1. 局部乳腺癌我们可以先进行手术，然后再进行放射治疗，然后再进行系统性治疗，我们将在稍后讨论。

2. 然后可能是乳腺癌开始扩散到其他地方的癌症。这就是所谓的弥漫性或转移性，也有人称为IV期癌症。

因此，我们必须系统地治疗IV期癌症，因为它们会引起整个身体的问题。我们经常治疗的早期局部乳腺癌可以治愈许多局部乳腺癌。

在乳腺癌中，我们出于实用目的而介绍了治疗方法。因此，我认为雌激素受体阳性乳腺癌在总体上更普遍，在老年妇女，绝经后妇女中更为普遍。之所以称其为雌激素受体阳性，是因为我们可以根据激素治疗或抗雌激素治疗对其进行治疗。

也有大约25％的癌症称为HER2，即过度扩增的HER2，并且有多种名称。这是一个信号通路，当它打开时告诉细胞生长。对此的治疗方法是关闭该信号通路。这是HER2阳性的第二种乳腺癌。

然后是另一种癌症，三阴性。意味着它没有雌激素或孕激素受体。它在癌细胞上也没有HER2，这与我们以几种不同方式治疗的癌症有所不同。传统上，我们使用化学疗法，但是我们发现还有其他方法可以治疗三阴性癌症，我们也将其分为不同的领域。

如果进行了小手术，我们通常会进行放射治疗，因此，对乳房的一部分进行放射治疗可防止那里的任何复发，从而防止癌症再次出现在乳房中。如果癌症极有可能扩散到乳房外，并在身体其他部位种下了可能在某个时候开始生长的小种子，我们通常会给予全身治疗或全身疗法以杀死这些小种子。我们知道，如果这些种子开始生长，或者癌症是否复发，那么无论距离未来的2、5、20年，我们都无法治愈，如果复发，我们将无法治愈。

因此，我们通常在手术后使用全身治疗作为手术的辅助手段。这就是“辅助化疗”或“辅助激素治疗”这一术语的来源。我们采用全身治疗杀死那些小种子。有时我们使用化学疗法来破坏快速生长的细胞。有时我们使用化学疗法和抗HER2疗法。有时我们使用抗激素疗法。这取决于癌细胞的特性。

其他快速生长的细胞在我们的胃肠道，口腔中，因此有时口腔中会发生粘膜炎或疮，或者会发生恶心和呕吐。其他快速生长的细胞存在于我们的骨髓中，因此白细胞或血小板可通过化学疗法暂时受损。其他较不常见的副作用是神经可能会暂时受损。我几乎总是告诉女人，你的精力会下降。您将无法完成以前的工作。但是重要的是要在这段时间内坚持自己，不要放弃自己的锻炼计划，因为我们预防副作用的方法之一就是锻炼。它使人感觉更好。它有助于大脑思考，也有助于不增加体重，因此锻炼对化疗的所有这些副作用都有益。

一般说来，抗激素治疗与怀孕激素变化有关，任何事情都可以与抗激素，抗雌激素疗法的激素变化有关。潮热范围最常见。有时会发生关节疼痛或关节痛。抑郁症，血凝块和子宫癌很少见，但有可能发生。

我谈到了局部和全身性乳腺癌。许多年前，在所有癌症中都设计了一个分期系统。乳腺癌的早期阶段通常是1或2期，某些3期癌症是早期阶段，通常局限于乳腺癌，因此手术适合于切除那些癌症，并且可以在那些阶段治愈。乳腺癌和其他癌症的第四阶段也意味着该癌症已在其开始的器官外扩散或转移。

通常，雌激素受体阳性癌症的生长非常缓慢。我们可以治愈其中的许多疾病，尤其是在早期发现它们的时候。他们可以在第一次治疗后的5、10、15年复发。坦率地说，这就是使他们对医生和患者有些不安或怪异的地方。我们了解到，进行常规的血液检查或CAT扫描浪费了时间和精力。我们通常只做乳房X光照片，以发现可能在乳房中发生的任何新癌症。

对于HER2阳性癌症，在最近20年中被发现，因为有了这些治疗方法，HER2，抗HER2治疗，曲妥珠单抗，帕妥珠单抗，拉帕替尼和其他抗HER2治疗确实使它们成为更好的预后癌症。如果它们会复发，则它们在您诊断后会很快复发。通常在5年内至少要达到一个窗口或合理的里程碑。进行监视，CAT扫描或PET扫描或验血无济于事。

最后，对于三阴性癌症，如果它们要复发，它们将更快地复发。我们正在努力阻止这种情况的发生，但是它们比HER2或雌激素受体阳性的癌症更早复发。

例如，我提到了较早的HER2阳性乳腺癌。有一些用相同药物治疗的HER2阳性胃癌（胃癌）。有一些头颈癌也为HER2阳性，并已用HER2药物治疗，因此这是我们要去的一个例子，我认为这是我们在未来10到15年中需要进一步扩大的范围。

在过去的十年中，我们看到很多女性选择了乳房切除术，有时这是双向的，意味着两侧乳房切除术。那是女性的选择，我支持这一点，我的团队支持她们的选择。但是，人们需要了解，去除整个乳房没有任何作用，也不会影响或改善长期预后。

如此多的妇女会选择进行小型乳房切除术。我已经看到很多三到四年前患有线虫病的女性，通常很难看到疤痕。因此，针对小肿瘤的肿块切除术具有出色的美容效果，而且真的很难分辨是否进行了手术。同样，乳房切除术和重建是一个涉及的过程。我们也从中获得了很好的结果，但是同样，除非肿瘤较大，否则乳房切除术比肿块切除术没有任何生存优势，而肿块切除术是较小的手术。

您将在此期间遇到许多医师。我从实践医学和实践癌症医学中获得的乐趣之一就是能够与高度专业的外科医生，病理学家，诊断成像仪或放射线学家以及像我这样的医学肿瘤学家一起工作。

通常，医生会诊断和治疗癌症或其他疾病，但我们有一支与我们合作的大团队。虽然医师通常是团队的负责人，设定总体方向，并为您提供患者和家属的建议，但我们的团队中有非常专业的成员，他们具有非常专业的经验，培训和专业知识，他们在这条道路上走了很多遍之前。

从患者的角度来看，如果有很多重要的事情要讨论，我总是会发现这很有帮助，这样可以帮助我指导自己的努力，并帮助我的团队将努力指导到对患者重要的事情上。有时，琐碎的琐事会变成很长的重要对话，我不得不花时间去做，或者我们有专门的团队成员来解决。

同样，我们的药剂师也接受过化学疗法及其管理方面的培训和经验。经过培训的药物相互作用和潜在的副作用。这些是我们进行化疗时与我合作的团队成员。此外，我们现在有许多化疗药物是口服药，可以带您回家，每天或以更复杂的时间表服用。我们有与之合作的药剂师，他们可以帮助您管理这些问题，还可以通过电话与他们所在的地方进行合作，因此，我们希望可以管理这些副作用，并尽早地吸收这些副作用。因此，希望我们能够管理副作用并尽早采取措施，进行任何纠正措施。

许多疗法，不仅是化学疗法，而且还有一些我们使用的抗激素疗法以及放射疗法，它们都有副作用，或者它们的使用有意料之外的后果。我认为如果患者保留一份困扰自己的事情清单，这对患者很有帮助，下次见到我时或与我一起工作的护士从业者可以向我提出，如果患者正在看病，则可以给化疗护士提出。化疗护士非常频繁。

让我们聊一会儿护士和医生助理。这些专业人员也是团队的成员。通常，我和其他文档会与执业护士或医师助理一起工作。正如我提到的，我有多个任务。我曾从事教育和研究工作，因此无法一直到诊所就诊。通常，我和我的护士执业医师会权衡看病人或一起看病人。我们每个人在癌症及其副作用的管理上都有不同的技能和经验。

我认为，正如在任何专业互动中一样，自我介绍很重要。如果我有护士或学生，请介绍他们。无论是配偶，儿子还是与他人完全无关的病人，重要的是要让每个人都知道我们可以公开交谈。或者，如果不能的话，让病人说，我宁愿在你我之间讨论。介绍很重要。

我通常会问我能做什么或患者对我的期望，他们正在寻找的东西，我们是否要进入治疗过程，他们是否需要有关其他医生或其他人的建议的建议他们，我认为是所谓的第二意见。

当我遇到一名新患者时，我们将回顾他们的病史以及迄今为止的经历。我将其与我收到的任何记录相匹配，通常我们会做得很好，通常患者都有这种经验-发生在您身上吗？哦，是的，我忘了告诉你。或者，没有，这没有发生。嗯，这并不意味着它应该或不应该。我们必须从我们所在的地方前进。

同样，如果您有重要事项的清单，只需确保所有这些事项都已回答即可。通常，患者会在访问结束时附上一份清单。他们会说您回答了这个，这个，这个，哦，是的，您没有谈论这个。通常，我和大多数已经经历了如此多次的肿瘤科医生会预测对患者重要的是什么，他们将要问什么，以及他们已经被指导要问什么。通常他们的丈夫或家人也建议他们也这样做。

就像我的外科医生一样，我的角色，就像我的放射肿瘤学和其他与患者面对面的人一样，是为了帮助度过这场危机并在另一个更好的地方脱颖而出。

我以及我的同事（放射线和外科医生）的作用是帮助人们应对生活中令人毛骨悚然的恐怖时刻，并度过难关，以便他们可以继续正常生活。或者，如果不是那样，就将要发生的事情达成共识。如果癌症要把它们带走并致命，那么我们需要帮助每个人都理解这一点，并帮助理解该过程将是什么样子。

大多数人都以一种或另一种方式询问预后。潜在的问题是这种癌症会杀死我吗？致命吗？因此，大多数人以一种或另一种方式提出这一要求。这通常令人尴尬，因为这不是人们以前问过的问题。我经常说“是”或“否”来解决这个问题，这可能是致命的，或者很可能是致命的，并描述我所看到的潜在事件。我并不总是对的，但经常在各种参数或限制内，我们可以做出一些很好的和有根据的猜测或估计。大多数人都想摆脱第一次或第二次访问的了解。

化学疗法，手术，放射线的第二件事-它们都有副作用。几乎每个人都在问这有什么副作用，您建议的这种治疗方法有什么弊端，有什么风险？虽然我们不能穷尽所有内容，但我会尝试解决一些常见问题以及如何减轻或处理这些副作用。因此，治疗的预后和副作用是大多数人问的问题。

如果在前几次就诊后仍不清楚预后，也不清楚潜在的副作用，请确保您了解所提议或提供的任何治疗方法的潜在益处。

我们不擅长的事情之一就是了解一些长期影响。我是否能够重新工作或回到以前的生活？这些是被问到的一些事情。有时人们不习惯的另一件事是，这将如何影响我的个人和性关系？与我的伴侣一起，这又可能不是每个人都适应或有时间问的问题。布莱尼博士，我想问你一个非常个人的问题。我们有时间谈论这个吗？这些是人们经常使用的词，表示“我需要一些帮助，因为这对我作为患者来说很尴尬”，这可能令人尴尬，或者对于我作为医生来说也不是很舒服。因此，提供一些我们需要谈论的一些严重问题的线索是内向的，是不合适的。

那通常发生。我主要处理乳腺癌，而乳腺癌主要是女性的肿瘤。有些女人宁愿有一位女医生，所以没关系，我尊重这一点。如果我强迫你成为我的病人，没人会高兴。有很好的，礼貌的方法可以做到这一点，并且不会伤害任何人的感觉。

因此，是的，如果有些不舒服的事情您无法解决，那么您当然可以。您必须做最符合自己利益的事情。请记住，如果我作为患者与您有长期关系，那么我有很多事情要做，或者我们谈论的这些事情很难传达给新医师。

我与很多人关系不佳，我认为每个人都是如此。我们将在此过程中学习技术或变通办法，以帮助双方解决这一问题。我有时候会比别人做得更好，这并不是对病人或我的反映。真正有帮助的是，如果您是患者或其他人，则可以深呼吸并说：“医生。布兰妮，我们沟通不佳”或“博士。布兰妮，我听不懂你说的是什么。布兰妮能否以另一种方式这样说-我要一个朋友。”

在过于激进和被动之间有一条细线或张力。我认为我要强调的最重要的事情是时间的价值，包括我的时间，我的团队的时间，但更重要的是，我不希望患者愿意将所有时间都花在医生的办公室上。因此，要确定要问的问题有效率，如果您已经问过四遍，并且给出了相同的答案，我会告诉您您已经问过。但是，如果没有，我会觉得这对您很重要。

时间在检查表的两边都是宝贵的，因此拥有一个清单并有效地使用该清单是我鼓励患者参与的一项很棒的技术。如果您觉得我或与您一起工作的任何文档或任何提供程序的人没有很好地回答您的问题或没有花费足够的时间，请告诉他们。我们可以做其他安排。您可能必须回来，因为可能还有其他五个人也有严重的关切和问题等待着，我们也需要尊重他们的时间。就像我说的那样，惊喜经常发生，所以我们会尽量允许他们，但是有时我们会得到需要更多时间的惊喜。只要我们有一个计划，无论它是回来还是在临床会议结束时回来，我们都可以通过它进行讨论，那也可以。

我认为这通常是开始对话的好方法。如果您要做出其他选择，有没有我没有想到的重要事项。如果我对此有强烈的感觉，我会说，但是我通常会听取患者的意见，如果您对它不满意，我要么需要根据我的教育，培训和经验使您感到舒适，要么我需要了解真的在您的问题下面。

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我在职业生涯中看到的一件事是，我们已经从基于纸质的图表，纸质铅笔或钢笔笔记变成了电子健康记录。这样的意外后果之一是我和其他医师以及团队中的其他成员常常最终会执行数据输入任务或在计算机上选中复选框。因为一天中只有太多时间，所以我们经常背弃患者或传达我们的意图更多地在于使困难的计算机界面工作。

我认为那是个悲剧。随着我们的计算机与我们的工作流程更加协调，这是我们职业逐渐远离的事情。生活中的每个人都有暗示，他们用来告诉某人“现在听我说”。一种技术：医生，我需要告诉你，我想确保你在听。知道了我认为可以这样做。